各县(市、区)人民政府,市城乡一体化示范区、经济技术开发区、东城区管委会,市人民政府有关部门:

《许昌市城市公立医院综合改革实施方案(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

2017年7月31日

许昌市城市公立医院综合改革实施方案(试行)

为扎实推进我市城市公立医院综合改革工作,根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《国家卫生计生委财政部国务院医改办等七部门关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发〔2017〕22号)、《河南省人民政府办公厅关于推进城市公立医院综合改革的实施意见》(豫政办〔2017〕76号)等文件精神,结合我市实际,制定本方案。

一、总体要求

(一)指导思想。认真贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会及国家、省、市卫生与健康大会精神,按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署,以维护和增进全市人民健康为宗旨,把深化城市公立医院综合改革作为保障和改善民生的重要举措,深入推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革,着力解决群众“看病难、看病贵”问题。

(二)基本原则。

坚持以人民健康为中心。把人民健康放在优先发展的战略地位,以公平可及、群众受益为目标,维护基本医疗卫生服务的公益性,使全体人民在共建共享中有更多获得感。坚持突出重点。以破除以药补医机制为关键环节,以公立医院管理、运行、补偿等体制机制为核心,着力推进分级诊疗、家庭医生签约、药品流通制度改革、医保支付方式改革、人事薪酬制度改革等重点工作,落实政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。

坚持改革联动。积极推进医药、医疗、医保联动,强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作,与社会办医疗机构共同发展,促进区域内各级各类公立医疗卫生机构同步改革,进一步增强改革的系统性、整体性和协同性。

坚持循序渐进。在中央确定的改革方向和原则下,充分发挥首创精神,探索创新、先行先试,发挥重点改革的突破性作用。同时把握好改革的力度和节奏,注重统筹兼顾,积极稳妥推进改革。

(三)工作目标。破除公立医院逐利机制,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。到2017年底力争实现:一是医药费用不合理增长得到有效控制。公立医院药品(不含中药饮片)收入占比总体降到30%左右,百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。二是分级诊疗初步开展。建立各级各类公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,落实促进分级诊疗的医保支付政策,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上。三是基本医疗保障制度逐步完善。建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等为辅的复合型付费方式,实行按病种付费的病种不少于100个。到2020年,现代医院管理制度基本建立,医疗服务能力大幅提升,就医秩序明显改善,分级诊疗体系基本完善,城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总就诊人次的比重明显降低;医药费用不合理增长得到有效控制,卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调;群众满意度明显提升,就医费用负担明显减轻,总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

二、改革范围

市辖区内各级各类公立医院。包括市直公立医院,魏都区所属公立医院,驻许省属、部队管理及部门管理公立医院。城区内原由公立医院改制为股份制的医院,自主申请参加改革的,经市级公立医院管理委员会(以下简称“市医管委”)批准后参照本方案实施。

三、主要任务

(一)建立现代医院管理体制。

1.完善办医体制。坚持政事分开、管办分开,合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。积极探索公立医院管办分开的有效实现形式,明确相关部门的管理权力和职责,建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的办医体制。组建由政府负责同志牵头,政府有关部门,部分人大代表和政协委员,以及其他利益相关方组成的市医管委,履行政府办医职能,负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。市医管委办公室设在市卫生计生委,为市医管委常设办事机构,承担日常管理工作。

2.落实公立医院自主权。完善公立医院法人治理结构和机制,落实内部人事管理、机构设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策、执行和监督相互制衡的权力运行机制,实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按照规定程序执行。落实院务公开,发挥职工代表大会职能,强化民主管理。完善院长选拔任用制度,突出专业化管理能力,推进职业化建设。实行院长负责制,强化院长年度和任期目标责任考核。逐步取消公立医院的行政级别,各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。

3.完善考核评价机制。将城市公立医院综合改革纳入政府年度绩效考核内容。主要考核财政投入政策和重点改革任务落实情况,以及区域内患者外转率、医保住院患者实际补偿比、区域医疗费用控制等情况。市医管委制定以公益性为导向的绩效评价指标体系和考核办法。每年组织一至两次对公立医院进行绩效考核,考核时将落实功能定位、履行公益职责、费用控制、成本控制、运行效率、财务管理和患者满意度等作为考核重要指标,考核结果向社会公开,并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、奖惩等挂钩。

4.完善多方监管机制。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能,统一规划、统一准入、统一监管,建立属地化、全行业管理体制。强化对医院经济运行和财务活动的会计监督,加强审计监督。逐步建立健全数字化公立医院运营综合监管系统,通过信息化手段实时掌握医院人、财、物等资源配置情况和业务运营数据,实现对其运营管理情况的动态化、常态化监测和评估。发挥人大及监察、审计机关和社会层面的监督作用,探索对公立医院实行第三方专业机构评价机制。加强行业自律和职业道德建设,充分发挥医疗行业协会、学会等社会组织作用,落实医疗卫生行风建设“九不准”,促进依法执业、廉洁行医。

5.完善公立医院精细化管理机制。出台关于规范公立医院财务管理的规定,加强医院财务会计管理,强化成本核算与控制,落实三级公立医院总会计师制度。加强医疗质量管理与控制,规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。全面开展便民惠民服务,加强预约和分诊管理,不断优化医疗服务流程,改善患者就医环境和就医体验。深入开展优质护理服务。优化执业环境,推行医疗责任险,不断完善“保、调、赔、防”四位一体的医疗纠纷第三方调处模式,构建和谐医患关系。逐步推进公立医院后勤服务社会化。

(二)建立保障公益性的运行机制。

6.着力破除以药补医机制。推进公立医院药品零差价销售,取消药品加成(中药饮片除外)。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等,建立科学合理的补偿机制。取消药品加成(中药饮片除外)而减少的合理收入,通过调整医疗服务价格补偿90%,财政通过原供给渠道补偿10%。对医院药品贮藏、保管、损耗等费用由医院加强管理、降低运行成本予以补偿。采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链,完善医药费用管控制度,严格控制医药费用不合理增长。按照总量控制、结构调整的办法,改革公立医院结构收入,提高业务收入中技术劳务性收入的比重,降低药品和卫生材料收入的比重,确保公立医院良性运行和发展。

7.降低药品耗材费用。认真贯彻落实国务院及省政府有关文件精神,实行全市所有公立医疗机构在省级药品集中采购平台上采购。开展直接挂网采购药品议价工作,落实带量采购、量价挂钩,成交价格参照三省平均价格,不得高于全省平均价格。逐步在全市推行“两票”制(生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票),探索药款统一支付、公立医院集中开设银行账户、医保基金支付药款、医保基金总额预付等多种方法,鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用,压缩中间环节,降低虚高价格。在保证质量的前提下鼓励采购国产医用耗材。加强药品质量安全监管,保障药品的供应配送和质量安全。严格执行诚信记录和市场清退制度,保障药品及时供应配送。积极推进医药分开,保障患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。落实药品和医用耗材使用管理等制度,加强合理用药和处方监管。严格控制医用耗材和抗菌药物不合理使用,加强激素类药物、抗肿瘤药物和重点跟踪监控药品(辅助性、营养性等)的临床使用管理,推行药品用量及费用前十名的药品和医师公示预警制,适时监控和管理异常用药。

8.理顺医疗服务价格。在保证百姓可接受、财政可承担、医保基金可承受、医院发展可持续的前提下,制定许昌市深化公立医院医疗服务价格改革方案。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,在认真测算的前提下,降低大型医用设备检查治疗价格,合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,特别是诊疗、手术、护理、床位、中医和儿科等服务项目价格。合理确定医疗创新技术与服务项目及其价格。改革价格形成机制,积极探索按病种、按服务单元定价。理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系,建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。通过规范诊疗行为、医保控费等降低药品、耗材等费用,严格控制不合理检查检验费用,为调整医疗服务价格腾出空间,并与医疗控费、薪酬制度、医保支付、分级诊疗等措施相衔接。建立价格监测和预警机制,严肃查处价格垄断和欺诈等违法行为。

9.落实政府投入机制。完善公立医院财政补助方案及考核办法。政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健机构等专科医院的投入倾斜政策,进一步强化传染病医院、精神病医院、妇幼保健院等专业公共卫生机构的公益性职能。设立学科建设发展基金,支持重点专科建设,引导医院优化结构,促进差异化发展。改革财政补助方式,强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。完善政府购买服务机制。

10.改革医保支付方式。按照医保以收定支、总额控费、分季预付、超支分担的原则,深化医保支付方式改革,加快建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。强化临床路径管理,科学确定按病种付费标准。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。同时,加强医保基金收支预算和精细化管理,建立医保经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制,实行超支分担、结余留用。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上,逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。不断完善困难群众大病补充保险制度,加强基本医保、城乡居民大病保险、职工补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接,进一步减轻群众医药费用负担。

(三)建立符合行业特点的人事薪酬制度。

11.深化人事编制制度改革。改变公立医院人员编制的审批制管理,按照“老人老办法、新人新办法”的原则,试点探索推行员额制管理,实行总量调控、标准核定,实名统计、分类管理,岗位聘用、同工同酬的人员编制管理模式,进一步优化公立医院人力资源配置,在试点开展的基础上不断完善。公立医院总员额标准按照卫生部门核定的床位数及相关指标确定。实施员额制管理的公立医院,可在人员控制总量内,按照事业单位招聘有关规定由用人单位自主组织实施公开招聘,聘用人员名单报机构编制部门、人力资源社会保障部门备案。公立医院要以转换用人机制和搞活用人制度为核心,建立能进能出、能上能下的人员流动机制。

12.合理确定医务人员薪酬水平。积极开展公立医院薪酬制度改革试点,探索建立有利于调动医务人员积极性、符合医疗卫生行业特点、体现以知识价值为导向的薪酬分配制度。结合我市实际,按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求,在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。公立医院在核定的薪酬总量内自主分配。公立医院要制定内部绩效分配办法,体现医、护、技、药、管等不同岗位差异,兼顾不同学科之间的平衡;适当提高低年资医生薪酬水平,统筹考虑编制内外人员薪酬待遇。坚持多劳多得、优绩优酬,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距。探索对公立医院主要负责人实行年薪制。医院收支结余按不低于5%作为职工福利,不低于5%作为院长奖励基金,剩余部分作为医院建设与发展基金。

13.健全医务人员绩效考核制度。公立医院负责内部考核与奖惩,探索引进第三方参与考核,突出岗位合理工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度,将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬等挂钩。严禁给医务人员设定创收指标,严禁将医师薪酬与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。完善执业医师、执业护士信息系统,强化对医务人员的日常监管。完善医、药、技、护专业技术职称评价标准,建立以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。

14.健全人才培养制度。以需求为导向,加强医教研协同发展。全面推行住院医师规范化培训,2020年起所有城市公立医院新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应接受住院医师规范化培训。扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。推动三级综合医院设立全科医学科,建立专科医师规范化培训制度,启动药师和护士规范化培训,加强骨干医生培养、临床重点专科建设和名老中医药专家经验传承。完善继续医学教育制度,加强继续教育的针对性和有效性,强化医务人员、管理人员和医院院长职业培训。

(四)建立协同发展的医疗服务体系。

15.合理配置医疗卫生资源。认真落实《关于印发〈许昌市区域卫生规划(2016—2020)〉的通知》(许卫发〔2016〕75号)要求,科学合理确定各级各类公立医院的数量、规模及布局,保证基本医疗卫生服务的公平性、可及性、便利性。建立心脑血管病、肿瘤、妇幼、中医、精神卫生等五大区域医疗中心,引导呼吸、传染病、口腔、老年医学等学科发展,促进形成区域专科医疗中心。把落实规划情况作为公立医院建设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据,增强规划约束力,定期向社会公示规划执行情况。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备,严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模,提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

16.鼓励社会力量参与。清理规范医疗机构设立审批,减少运营审批限制。将社会办医纳入区域医疗资源规划,为社会办医预留规划空间,取消社会办医疗机构类别、规模、数量、布局、乙类大型医用设备配置等限制。支持通过股权、项目融资等筹集社会办医开办费和发展资金,鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医。落实社会办医各项税收优惠,将符合规定的社会办医纳入医保定点范围,在职称评定、课题申报等方面与公立医疗机构同等待遇。

17.强化分工协作机制。鼓励城市公立医院与基层医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制,加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通与协作。以提升基层医疗卫生服务能力为导向,以业务、技术、管理、资产等为纽带,探索构建医疗联合体、医疗集团等紧密型合作模式。实行同级医疗机构医学检查检验结果互认,探索设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构,促进医疗机构间大型医用设备共享使用。

18.推动智慧医疗建设。整合卫生计生信息资源,加快推进许昌市健康云平台建设,建立动态更新的标准化电子健康档案和电子病历数据库。逐步推进居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、人口管理和综合管理等应用系统业务对接,构建综合监管、科学决策、精细服务的信息化管理新模式,实现各医疗机构间人口健康信息资源的互联互通和信息共享。探索开展“互联网+医疗”服务模式。积极发展规范的互联网医疗健康服务,建立区域医疗预约诊疗平台,逐步实现县级及以上公立医院互联互通。鼓励二、三级医院通过县域医疗联合服务信息系统向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电诊断、远程教学培训等远程医疗服务。

(五)建立科学合理的分级诊疗制度。

19.推动分级诊疗机制建设。按照国家建立分级诊疗制度的政策要求,认真贯彻《许昌市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(许政办〔2017〕32号),加快推进分级诊疗制度建设,推动医疗卫生工作重心下移,医疗卫生资源下沉。明确各级医疗机构的功能定位,城市三级医院(含中医医院)主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务,并承担医疗教学、医学科研等任务。城市二级医院(含中医医院)主要提供常见病、多发病诊疗服务,同时接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。综合运用价格、医保支付、绩效考核等激励约束措施,并辅以必要的行政规范,以基层医疗保障制度为依据,以慢性病为突破口,以支付方式改革为抓手,构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

20.组建医疗联合体。以城市三级医院为牵头单位,联合若干二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心,构建“1+X”医联体,纵向整合医疗资源,通过统筹规划医联体建设、推进医联体内部资源整合、完善医联体运行机制,推动优质医疗卫生资源不断下沉,形成资源共享、分工协作的发展模式。

21.开展家庭医生签约服务。坚持政策引导、城乡统筹、群众自愿、分类管理的原则,开展家庭医生签约服务。居民以家庭为单位,与签约医生为代表的服务团队签订服务协议,建立相对稳定的契约服务关系。签约对象以老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群为主,逐步提高覆盖面。签约医生由基层医疗卫生机构全科医生或具备相应资质的医师、乡村医生担任,负责日常签约服务工作的开展和实施。签约服务采取“签约医生+服务团队+支撑平台”的层级化契约服务模式,向签约对象提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理等服务。鼓励采取不同类型、档次的“签约服务包”,针对特定对象提供个性化的签约服务。

22.完善双向转诊程序和促进分级诊疗的医保政策。制定常见病种出入院标准和双向转诊标准,实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊,鼓励上级医院出具治疗方案,在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。探索制定分级诊疗病种目录,根据医疗机构服务能力合理引导病人就医。结合分级诊疗工作推进情况,出台促进分级诊疗的医保支付政策。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距,对符合规定的双向转诊住院患者可以连续计算起付线。对基层医疗卫生机构转诊的患者,提高报销比例;未经基层首诊直接到二级以上医院就诊的非急诊患者,降低报销比例。

23.推进医师多点执业。进一步放宽医师多点执业,逐步建立实施医师区域注册制度。医师在参加城乡医院对口支援、支援基层,或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业时,不需办理执业地点变更手续。允许、支持符合条件的离退休医师、中医专业技术人员、名老中医开办西医(内科)、中医、中西医结合等科目的个体诊所,医师所在医疗机构在法律、法规规定之外不得以任何理由和方式限制或变相限制。

四、保障措施

(一)强化组织领导。成立许昌市城市公立医院综合改革领导小组,负责全市公立医院综合改革工作。市人民政府市长担任组长,常务副市长、分管副市长担任副组长,市编办、发改、财政、卫计、人社、食药监等相关部门的主要负责同志为成员。领导小组下设办公室,办公室设在卫生计生委,负责城市公立医院综合改革的日常工作。领导小组定期召开会议,围绕改革的目标任务,制定出台配套政策,研究解决改革中的困难和问题;各有关部门要密切配合,共同做好我市公立医院综合改革工作。

(二)强化配合联动。围绕公立医院改革工作目标,分解工作任务,明确责任主体。市卫生计生、人社、发改、财政、编制、食药监等相关部门要进一步解放思想,在明确工作职责的同时,加强部门联动、政策联动、区域联动,完善配套改革措施,共同做好我市公立医院综合改革工作。

(三)强化督导评估。要建立督导、考核、评估、问责机制,督促各有关部门按照进度安排,落实各项工作任务,及时了解各项工作目标任务的完成与进展情况;定期研究和通报工作进展,及时总结和交流经验,对改革进展滞后的单位进行通报并实行问责,务求取得实效。

(四)强化宣传引导。大力宣传和解读改革的政策规定,加大正面宣传力度,合理引导社会舆论和群众预期,凝聚共识、增强信心,营造改革的良好氛围。做好医务人员的宣传动员工作,发掘和宣传先进典范,调动广大医务人员参与改革的积极性。开展对各相关部门领导干部和公立医院管理者的政策培训,提高政策水平和执行力,确保改革顺利推进。